截肢是指当疾病或损伤造成肢体失去生命状态时,为了考虑全身的健康状况,由医务人员施行截去该病变肢体的手术。但由于突然失去部分肢体,造成了终生残疾,往往给病人的心理、生理和社会适应各个方面都带来不良影响。据1987年抽样调查,我国有757万肢体残疾患者。因此对其进行及时康复训练,安装假肢,不仅关系到患者本人的生活质量,还具有相当的社会效益。

一)截肢的主要原因
有损伤(包括物理和化学损伤);感染和炎症(如气性坏疽)
二)截肢的适应症状
虽然截肢是为了解除病人病痛,挽救生命,截肢后如能安装一副满意的假肢,则可不同程度地修复该肢体的功能,但应严格掌握截肢的适应证,慎重决定。如有的骨肿瘤病人所出现的症状似炎症表现,有的炎症表现酷似恶性肿瘤,须严格鉴别诊断决定是否截肢。再如下肢血管供血不良并伴有剧烈疼痛者,非手术治疗无效且逐渐恶化者,在必须截肢的情况下截肢早比截肢晚好,老年人也是一样。
三)现代截肢术的主要特点
首先强调截肢前后应向患者和家属做好解释工作,以便术后尽早开始肢体和全身功能锻炼,适应穿戴假肢的需要;其次是截肢的具体方法木断创新,和传统的截肢方法相比已有了根本变化。现代截肢术的改进主要从两个方面:①接受腔的改进由一个斜面承重的圆锥形发展成为一个重点承重、全面接触的接受腔;②对肌瓣的皮瓣设计等问题作了改进,如肌瓣成形截肢术、肌瓣固定截肢术,皮瓣设计由原来的残端后方改为任何位置,以保证切口愈合良好和血运良好为原则。神经残端包埋在肌腹内,使残肢痛的发生串明显降低。此外提倡术后安装即时假肢,促进患者功能最大限度的恢复,也是现代截肢术的特点。
四)残肢条件
截肢虽是一种破坏性手术,但同时也是一种建设性手术。截肢后留下一个理想的残肢能尽早安装上一副适宜的假肢,以恢复和维持该肢体的基本功能。截肢时应严格操作,以免给病人带来不幸。理想的残肢条件,也可以说是装配假肢时要求理想的残肢是:
1.有适当的长度,残端有适当的软组织覆盖。合理的长度膝下(below-knee,BK)为15cm左右,膝上(abvethe knee,此5、为"-25cm左右3前臂截肢在肘下8一18cm,上臂截肢在肩峰下16-24cm;膝上截肢应从坐骨结节开始,膝下截肢从胫骨平台内侧开始。 ’ 。
2.残端无疼痛和压痛。
3.残端皮肤健康,重点承重区术后无瘫痕,残端无感染溃疡等。
4.残肢的关节活动功能良好,无挛缩屈曲畸形。如膝下截肢的病人其膝关节能应正常,残端主要肌群或肌肉肌力恢复良好。
此外,心脑血管无严重疾患,视觉功能基本正常,也是安装假肢的必备条件。
五)康复治疗
  残肢功能康复的目的是装配假肢,尽快尽好地重建丧失的功能。治疗从手术前和手术中就已开始,通过心理、残肢和全身的功能锻炼,给予装配重返社会。
1 心理治疗
  实际截肢的康复治疗为安装假肢准备,截肢后的功能再训练,以促进患者肢体功能的恢复,使其早曰回归社会。
2 术后早期康复
  各种原因造成的肢体丧失,会给病人带来极度痛苦、悲观焦急,生活、工作、家庭、婚姻等问题的种种忧虑。因此不论截肢术,心理上的康复是极其重要的,应通过各种方式的心理治疗,让极配合医护人员安装适合的假肢,积极进行功能训练,以便尽早术后早期康复:健操,包括健康用有弹性绷带(定型,促进愈合髋应平放、内收,人不是因血管病:术后病人情况稳定,手术区疼痛减轻时就可开始床上活动及作肢体的运动、腹背肌运动及呼吸运动,以防止全身性合并症。残宽10-15cm,长2-4m),作适当的包扎以防止肿胀,促进残肢,便于早期负重。注意保持良好的姿位即功能位,如大腿截肢者位,小腿截肢者膝关节静止时保持伸展位,防止关节挛缩畸汹变而作下肢截肢者,可考虑安装即时假肢,这样可有效的防止全废用性变化,促进愈合及形成良好残端,加速步行功能的重建;患者也可产生良好的心理影响。
3 截肢前的康复
  是指自切口愈合到安装好永久性假肢这段时间的康复,膝、伸筋等的练习,正确的选择肌肉训练方法和柔和的关练习时,重点练习操纵假肢的动力肌、近端关节的固定肌。上肢应尽量提高肩关节活动范围,达肩外展90。,屈30。,练习旋转运动。下肢在大腿截肢术后3天行臀大肌及筋内收;外展训统者做股四头肌和绳肌训练。同时维持健全肢体和肢体末受伤部位的功能,保持健壮的体魄,有利于保留下来的肢体部分潜能的发挥,如上肢截肢无论肘下截肢,要充分注意发挥胸、背、肩部周围肌肉的功能,这样在安装假肢更充分的发挥上肢假肢的功能,下肢也是如此。安装临时假肢者需首先做负重端负重由3kg(术后l一2天)逐渐增加至10-15kg(术后4周),开始时每日每次5分钟,以后逐渐加量。术后3周左右即可作步行训练。
4.安装假肢的功能评定 安装假肢后对其功能进行全面的评定,从中发现异常现以利于指导病人训练和对假肢的改进,根据其不同的假肢评定范围不同。
(1)上肢假肢:主要观察其穿戴后活动控制能力和有无不适应问题存在。如前臂假肢,要求控制系统的效率在70%以上,屈肘90。时机械手能完全张开和闭合,在向接收曲表面加压时前臂无不适和疼痛,穿戴和不穿戴时肘关节的屈曲度数相等,其旋转角度左到不穿戴时的1/2。
(2)下肢假肢:评定其安装假肢后有无不适、承重点是否正确、活塞运动是否正常受站立和行走的姿势是评定下肢假胶合理与否的主要内容。
5.装配假肢后的功能训练 装上假肢后,只有积极的功能训练才能达到功能的恢复。应根据假肢设计性能,依靠残肢及残存的部分功能去支配和带动假肢,进行穿脱及操纵假肢的训练,由简单动作到复杂动作,并逐步臻于熟练。装上肢假肢时应进行穿戴训练、假手开合和操作训练,练习用假肢进行日常活动;装下肢假肢者应进行独立穿脱训练、体位转换训练、平衡练习,以及步行练习,纠正异常步态。从一开始就注意训练正确的步态,先练习平行杠内立位平衡及步行,逐渐过渡到平行杠外用拐行走,上下斜皮、上下楼,坐位站起,从地上站起来练习及骑自行车练习,通过训练使病人能自如的空制假肢,并能利用假肢使日常生活活动自理和进行部分社会活动。
六)残肢并发症的处理
1.幻肢痛 一部分病人截肢后有残端钳夹样、烧灼样或刺割样疼痛感觉,称为幻皮痛,其原因尚不很清楚,多在数周内自行消退,但幻肢痛持续存在或逐渐加重者必须2D以处理。目前综合治疗是发展的趋势,首先注意纠正病人的心理状况,消除其紧张、焦虑心理,可适当给予镇静剂;其次用各种物理疗法(如音频电疗、低频电疗、磁疗等)、封闭治疗,有人主张用经皮神经刺激疗法(TENS)将电极放置于对侧肢体相当于幻肢疼痛的部位,于疼痛发作时治疗可获得良好效果,残端的功能训练也是必要的治疗方法。此外,不安装假肢的截肢者幻肢痛常较严重,因此,及时安装假肢也是防治幻肢痛的方法之一。
2.残端痛 残端痛是因炎症、瘢痕粘连、神经瘤、神经粘连、骨端骨刺形成及局部缺血而引起,它不仅影响假肢的安装和使用,而且给病人带来很大痛苦,手术前后应积极进行预防,如已发生应尽早针对不同原因给予治疗。因炎症所致者给以抗炎治疗;
目神经瘤所致者可采用苯酚局部注射或切除;因短痕粘连所致者应用音频电疗以消炎镇痛、软化瘫痪、松解粘连;因神经粘连所致者给予音频治疗或神经松解术;残端缺血伴
慢性炎症者给予磁疗效果明显。
3。关节挛缩 残肢关节挛缩畸形是因截肢后肌力不平衡、术后患肢长期放置在不正确的体位、护理不当和没有进行早期康复功能锻炼造成的,一旦发生,就会影响装配假肢。如发生膝关节屈曲挛缩畸形,应及时作膝关节的被动伸直训练,并可以用砂袋5-10kg压在膝关节上面,每日3次进行锻炼,每次30-60分钟。如屈曲挛缩畸形发生在髋关节,应使用被动牵引法,方法是病人仰卧,息肢悬于床尾外,用5一10kg的砂袋圭在残肢大腿的中部,每日3次,每次30分钟。也可用砂袋压迫法,病人仰卧位用砂袋压在臀部。如治疗无效者可考虑手术软组织松解或截骨术。
另外残肢端肿胀,瘢痕形成,粘连,坏死和感染等在截肢后也常有发生,应尽可能顷防,如已发生分别给以合理的治疗,这些情况物理治疗效果较好,如石蜡疗法、音频起疗、红外线疗法、直流电5%一10%碘化钾、10%氯化钠药物离子阴极导入等。


日期:2013-8-8 阅读:1992次